OBAT ASMA TERBARU: ACCOLATE & SINGULAIR

by.A.Karimah _ Umumnya apoteker kalau ditanya tentang obat asma, maka akan keluar jawaban: teofilin, Ventolin, dan Bricasma. He…he..he…. Kalau agak keren sedikit mungkin muncul: Pulmicort, Symbicort, dan Seretide. Mari kita berkenalan dengan obat asma generasi baru, yang belum terlalu populer disini, tetapi sangat menjanjikan bagi penderita asma. Mungkin bisa disetarakan dengan Januvia dan Trajenta di kelompok obat diabetes. Accolate dan Singulair termasuk dalam kelompok obat asma preventer, bukan reliever. Yang belum ngerti beda istilah preventer dan reliever: silakan buka buku CPE.

Accolate dan Singulair, yang masing-masing berisi zafirlukast dan montelukast, sudah cukup lama masuk ke Indonesia, namun banyak apoteker yang belum tahu cara kerja dan manfaatnya. Keduanya masuk kelompok baru, yaitu Leukotriene  Modifiers atau Antileukotriene. Seperti biasa, penemuan obat ini didasarkan pada pemahaman yang lebih mendalam tentang: apa yang sebenarnya terjadi pada penderita asma ketika mengalami sesak nafas?

Leukotrien merupakan salah satu mediator yang dilepaskan oleh mast cell dan sel-sel darah putih di paru-paru, ketika penderita asma mengalami kontak dengan alergen. Akibatnya terjadi:

- Inflamasi: saluran pernafasan mengalami bengkak dan muncul lendir, yang menyebabkan penderita sulit bernafas.

- Penyempitan saluran pernafasan (bronkhokonstriksi) yang kuat.

Hasil studi menunjukkan bahwa penderita asma mempunyai kepekaan yang sangat tinggi terhadap efek leukotriene ini.Seperti halnya obat-obatan modern, efektivitas obat antileukotriene ini diukur secara kuantitatif. Salah satu keunggulannya adalah: meningkatkan FEV1 (forced expiratory volume) dalam waktu 1 detik. FEV1 adalah salah satu kriteria yang diukur dalam penggunaan spirometer (lihat gambar), yaitu kemampuan paru-paru mengeluarkan udara dalam sekali hembusan cepat selama 1 detik. Volume udara yang keluar ini menunjukkan seberapa longgar saluran pernafasan yang dilewati udara tersebut untuk bisa keluar dari paru-paru.

Sebagai gambaran, tabel berikut adalah contoh manfaat pengobatan asma terhadap fungsi paru-paru pasien yang dirawat di rumah sakit:

- FEV6: kemampuan paru-paru menampung udara, diukur dari udara yang dikeluarkan selama 6 detik

- FEV1: kemampuan pasien menghembuskan udara dalam satu kali hembusan cepat dalam 1 detik.

Jadi sudah tidak jaman lagi mengukur efektivitas obat asma dengan "perasaan".

Kelebihan anti leukotrien:

- Aman untuk wanita hamil. Pregnancy safety index: B

- Tidak mengganggu pertumbuhan anak-anak.

Sediaan tablet: mudah diminum oleh anak-anak dibandingkan preventer lain yang berbentuk sediaan inhalasi.

Kekurangan: harganya lumayan muahhhal: belasan ribu rupiah per tablet

WHY ORIGINAL PRODUCTS?

by. A. Karimah_ Tempo hari ada beberapa orang yang bertanya: kenapa saya menuliskan nama obat2 bermerek di tulisan saya? Bukan generik? So, apakah ada yang salah? Apakah saya membela merek tertentu atau principal teretentu? Apakah saya atau account ini disponsori oleh perusahaan tertentu? Nope! Tulisan saya adalah untuk Continuing Education, bukan Basic Education. Artinya ditujukan untuk para praktisi, bukan mahasiswa S-1 atau Profesi. Coba anda baca baik-baik penjelasan saya:

- Kalau apoteker cuma mau belajar tentang nama generik, bagaimana anda bisa berkomunikasi dengan baik dengan pasien, kalau dokternya meresepkan obat bermerek? Anda sudah kenyang belajar tentang nama generik waktu kuliah

- Uji klinis hanya dilakukan oleh obat original (bermerek), bukan me-too (bermerek) atau generik, jadi dosis optimal dan data-data klinis ya diperoleh dari obat original tersebut. Me-too dan generik “hanya” melakukan uji BABE, bukan uji klinis.

- Produk me-too dan generik umumnya hanya menyalin dosis yang dituliskan oleh obat original, kadang2 bahkan salah. Coba lihat 2 contoh berikut. Data saya ambil dari buku MIMS terbaru. Anda silakan cek sendiri mana yang original dan mana yang me-too. Saya tandai dimana kesalahan penulisan dosis.

- ZITHROMAX500 mg once daily for 3 days. Pada awal launching, Zithromax juga menuliskan alternatif dosing untuk bronkhitis dengan Zithromax 250, yaitu:

* Hari 1: 2 tablet sekali minum

* Hari ke-2 sampai dengan hari ke-5: 1 tablet

- AZOMAX: Day 1: 500 mg as a single dose. Day 2-5: 250 mg once daily. Total dose of 1 g ("Nggak salah nih? Bukannya 1,5 g?").

- AZTRIN: 500 mg as single dose on the 1st day followed by single dose of 250 mg for 2.5 days ("Beneran cuma 2½ hari? Beda banget loh 2.5 days dengan day 2 – 5, atau for 4 days).

- BINOZYT: 1500 mg in a 3-day (500 mg/day) or 5-day regimen (500 mg as a single dose on day 1, then 250 mg/day on days 2-5)

- MAXMOR: 500 mg once daily for 3 days. Alternative dose (5-days administration): 10 mg/kg body weight/day for the 1st day then 5 mg/kg body weight/day for 2nd-5th day. ("Apakah kalau berat badan saya 60 kg saya perlu minum 600 mg di hari pertama, dan 300 mg di hari ke-2 sampai hari ke-5?")

Contoh berikutnya: 

- ZOVIRAX 200 untuk indikasi Herpes simplex virus infection:200 mg 5 times daily 4 hourly without night dose. Continue treatment for 5 days, but may be extended in severe initial infectuons

- ZOTER:Adult: 200-400 mg 5 times daily at 4 hourly interval. ("Pengobatannya selama berapa hari ya? Apakah ada perbedaan untuk infeksi pertama dan kambuhan? Itu untuk indikasi infeksi apa ya: Herpes simplex atau Herpes Zoster?")

- VIRETH:Adult: 200 mg 5 times daily at 4 hourly for 5 continuous days. ("Ini untuk indikasi infeksi apa ya: Herpes simplex atau Herpes Zoster? Apakah ada perbedaan untuk infeksi pertama dan kambuhan?")

- POVIRAL:Adult: 200 mg 5 times daily for 5 days. ("Interval waktunya berapa jam? Apakah ada perbedaan untuk infeksi pertama dan kambuhan? Itu untuk indikasi infeksi apa ya: Herpes simplex atau Herpes Zoster?")

- HERAX:Treatment of herpes simplex & varicella zoster infections:Adult: 200 mg 5 times daily for 4 hourly. ("Pengobatannya berapa lama? Yakin untuk varicella zoster juga 5x sehari? Bukannya 4x sehari?")

- CLINOVIR:Adult, treatment of herpes simplex infections: 200 mg 5 times daily 4 hourly. ("Pengobatannya selama berapa hari yaaaa?")

- CLOPES: Adult: 200 mg 5 times daily for 5 days. ("Interval waktunya berapa jam? Apakah ada perbedaan untuk infeksi pertama dan kambuhan? Itu untuk indikasi infeksi apa ya: Herpes simplex atau Herpes Zoster?")

- ACIFAR: adult, Herpes Simplex: 200 mg 5 times daily 4 hourly without night dose for 5 days, may be increased to 400 mg daily. ("Weleeeeh……dosis ditingkatkan jadi 400 mg sehari? Lha bukankah sebelumnya udah 1.000 mg SEHARI? (200 mg x 5). Piye iki? Emang ada data klinis mengobati Herpes Simplex infections dengan 400 mg?")

Soooooo jangan cuma antipati, tapi pelajari baik2 sebelum bertanya atau complain. Got my message?

ENZIM PENCERNAAN

“You are what you eat”. Maksudnya apa yang terjadi dengan tubuh kita banyak dipengaruhi oleh makanan yang kita makan sehari-hari. Kita menjadi kelebihan berat badan atau "endut " karena makanan. Kita menjadi sehat atau sakit (diare, sembelit, tifus, hepatitis A) juga karena makanan. Telah banyak bukti yang menunjukkan bahwa makanan merupakan salah satu faktor penting untuk menjaga kesehatan dan menghindari penyakit. Penyakit diabetes, hipertensi, hiperkolesterolemia dan asam urat banyak terkait dengan apa yang kita makan.

Sebagian orang beranggapan bahwa, dalam konteks positif, makanan yang sehat dan bergizi akan memastikan bahwa kita akan mendapatkan gizi dan energi sesuai yang kita inginkan. Jawabannya adalah: BELUM TENTU! Lho? Salah satu faktor yang sering diabaikan dalam proses memastikan bahwa kita mendapatkan gizi dan energi sesuai yang kita inginkan dari makanan adalah: faktor pencernaan. Jika makanan yang kita makan dicernakan dengan baik oleh lambung dan usus kita, yup, kita akan mendapat manfaat maksimal. Tapi coba anda makan makanan bergizi dengan sambal yang banyak, dan sejam kemudian anda diare. Apakah anda mendapat manfaat dari makanan tersebut? Nope.

Mari kita kenali enzim-enzim yang membantu pencernaan kita. Enzim adalah protein yang mempercepat, atau memulai terjadinya reaksi kimia di dalam tubuh kita. 

DI MULUT: salivary amylase (ptyalin). Berfungsi mengubah tepung (starch, amylum) menjadi maltose. Anda bisa merasakan “keberadaannya” setelah anda mengunyah nasi, ubi atau kentang. Ada rasa sedikit manis ketika maltose mulai dihasilkan.

DI LAMBUNG: 

- Enzim H+K+ ATP ase, atau yang lebih populer dengan nama proton pump. Berfungsi menghasilkan asam lambung, yang akan membunuh bakteri yang ikut masuk bersama makanan. 

- Pepsinogen: merupakan bentuk tidak aktif dari pepsin. Akan berubah menjadi pepsin jika bertemu dengan asam lambung

- Pepsin: mengubah komponen protein dalam makanan menjadi peptones.

DI USUS KECIL:

- Pancreatic amylase: menyempurnakan metabolisme karbohidrat menjadi glukosa

- Protease: memecah protein menjadi asam amino. Sebenarnya ada 3 jenis protease, yaitu: pepsin, trypsin dan chymotrypsin

- Lipase: memecah lemak menjadi asam lemak dan gliserol. Sebenarnya sebagian kecil lipase juga terdapat di lambung (gastric lipase).

DI USUS BESAR: beberapa mikroorganisme akan menghasilkan enzim yang diperlukan untuk menguraikan hasil buangan.

Gangguan yang akan muncul jika kita kekurangan enzim: dyspepsia atau indigestion. Gejala: rasa nyeri atau tidak enak di lambung (rasa penuh, nyeri ulu hati, kembung, atau mual) setelah makan. Hal ini terjadi karena makanan tidak dapat dicernakan dengan baik, sehingga ada sisa metabolisme yang tidak seharusnya ada di lambung atau usus. Konsekuensi berikutnya tentu kita tidak mendapat manfaat maksimal dari apa yang kita makan. Produk yang bisa membantu mengatasi masalah tersebut: 

- Enzim yang berasal dari sapi: Enzyplex, Cotazym, Excelase, Enzycomb, Pankreoflat, Tripanzym, Vitazym, SQ Enzymax Forte, Elsazym for Children (dapat digunakan untuk anak usia 1 tahun atau lebih, dicampur dengan bubur atau susu), Xepazym. Produk enzim diminum bersama makanan. 

- Produk yang mengandung ekstrak empedu (ox bile extract), diperlukan oleh mereka yang merasa mual setelah makan makanan yang berlemak: Decazym, Enzymfort, Cotazym Forte. - by  A.Karimah M

SUDAH BENARKAH OBAT DIABETES YANG ANDA MINUM?

Pertama kali bekerja, saya pernah ditanya seorang pelanggan: bu saya rajin minum obat diabetes & kontrol ke dokter, tapi kenapa gula darah saya tidak turun2? Pertanyaan yang sederhana tapi sangat menohok itulah yang mengubah pola pikir & pola kerja saya berikutnya, sampai hari ini. Akhirnya saya mendapatkan jawabannya. Penasaran kan? Jadi mari kita pelajari dulu JENIS & CARA MINUM yang benar obat2an untuk diabetes. Konsep ini totally different dengan cara2 yang biasa diajarkan oleh fakultas farmasi. He…he..he…

*** Obat yang berfungsi mengurangi penyerapan glukosa dari makanan, mengurangi produksi glukosa oleh hati, dan mengurangi resistensi insulin:

•Glucophage

•TZD: Actos

Ditujukan untuk penderita yang mengalami RESISTENSI INSULIN, ditandai dengan kelebihan berat badan atau kegemukan

Diminum SETELAH makan.

*** Obat yang berfungsi merangsang pankreas menghasilkan insulin lebih banyak:

•Sulfonilurea: Daonil, Diamicron, Glucotrol, Glurenorm, Amaryl

•Gliptins: Januvia, Galvus, Trajenta

Ditujukan untuk penderita yang KEKURANGAN INSULIN, ditandai dengan berat badan normal atau kurus

Diminum SESAAT SEBELUM makan. Artinya: makanan sudah terhidang di meja, dan pasien sudah siap menyantap makanan tersebut. Tujuan: menghindari efek samping hipoglikemia

Jadi sangatlah penting untuk mengetahui: apakah pasien diabetes tersebut kelebihan berat badan atau tidak, untuk bisa memberikan terapi yang terbaik. Slogan lama: semua pasien diabetes mulai diobati dengan sulfonilurea sudah ketinggalan jaman…….. KM

MENGENAL PRODUK INSULIN

Penghargaan setinggi-tingginya perlu diberikan kepada Banting & Best, yang pertama kali menemukan insulin. Pada awalnya sumber insulin diperoleh dari babi atau sapi. Namun mulai tahun 1980-an telah digunakan teknologi rekombinan DNA untuk emnghasilkan insulin secara komersial. Dengan teknologi ini, sepotong DNA insulin manusia diambil, untuk kemudian “ditanamkan” pada mikroba E. coli atau S. cerevisiae, sehingga dapat dihasilkan insulin dalam jumlah besar.

Berdasarkan awal (onset of action) dan masa kerjanya (duration of action), dikenal 4 jenis insulin

- Jenis: Rapid-acting, aspart, lispro

- Awal kerja: ¼ - ½ jam

- Masa kerja: 3 – 5 jam

- Contoh produk: Apidra Solostar, Humalog, Insuman Rapid

* Jenis: Short-acting, regular

* Awal kerja: ½ - 1 jam

* Masa kerja: 6 – 8 jam

* Contoh produk: Actrapid HM, NovoRapid, Humulin R, Humalog.

- Jenis: Intermediate-acting, NPH (isophane), lente

- Awal kerja: ½ - 2 jam

- Masa kerja: 12 – 24 jam

- Contoh produk: Monotard HM, Humulin N, Insulatard HM, Levemir.

* Jenis: Long-acting: glargine, ultralente

* Awal kerja: 2 – 3 jam

* Masa kerja: 24 jam

* Contoh produk: Lantus Solostar.

- Jenis: Pre-mixed, kombinasi rapid dan intermediate-acting

- Contoh produk: Humalog Mix 25, Humulin 30/70, Insuman Comb 25

Generasi awal insulin yang masih dikemas dengan vial dan disuntikkan dengan jarum suntik dianggap tidak memberikan kenyamanan bagi penderitanya, apalagi untuk penderita anak-anak. Pengaturan dosisnya juga sedikit menyulitkan. Dengan ditemukannya teknologi insulin pena, maka hal tersebut sudah banyak diperbaiki.

Karena penderita diabetes tipe 1 harus menyuntikkan insulinnya setiap hari, maka diperlukan pengaturan lokasi penyuntikan. Gambar berikut menunjukkan peta penyuntikan selama setahun, yang diatur secara bergiliran tiap bulan.

Selain penderita diabetes tipe 1, produk insulin kadang-kadang juga dibutuhkan oleh penderita diabetes tipe 2, dalam hal:

- Kadar gula darah terlalu tinggi, misal: lebih dari 300 mg/dL, sehingga perlu dengan cepat untuk menghindari bahaya komplikasi

- Ada gangguan fungsi hati atau ginjal

- Penderita mengalami stres akibat infeksi

- Pada saat bersamaan pasien juga mendapat pengobatan dengan kortikosteroid oral, misal: untuk pengobatan asma atau dermatitis

- Sedang hamil

- Ada komplikasi -- meskipun kadar gula darah dapat terkontrol dengan baik tanpa insulin.

By.Karimah.M

TEKNOLOGI LEPAS LAMBAT

TABLET LEPAS LAMBAT, dengan berbagai istilah teknologinya: 

- Slow release, Sustained release (SR). Contoh: Rhinos SR, Retaphil SR, Herbesser SR
- Extended release (XR, XL). Contoh: Glucophage XR, Ciproxin XR, Abbotic XL, Lescol XL
- Modified release (MR). Contoh: Trizedon MR, Diamicron MR
- Retard. Contoh: Euphyllin Retard, Mucopect Retard
- Pelepasan melalui lubang yang ditembak dengan sinar laser (OROS = oral osmotic).      Contoh: Adalat OROS
- Controlled release (CR). Contoh: Profenid CR
- Controlled delivery (CD): Herbesser CD
- Once daily (OD). Contoh: Telfast OD, Incidal OD

Manfaat TEKNOLOGI LEPAS LAMBAT dalam obat-obatan: 

•Untuk mengurangi frekuensi minum obat, sehingga kepatuhan pasien dalam meminum obat dapat lebih ditingkatkan. Misal: obat cukup diminum 2x sehari; 1x sehari; 1x seminggu (Actonel 35, Fosamax Plus); atau bahkan 1x sebulan (Bonviva, cocok buat eyang2 yang suka lupa minum obat).

Bayangkan kalau suatu hari kita bisa minum vitamin cukup sekali seminggu, ketika libur akhir pekan, atau bahkan sebulan sekali, sehabis gajian. Mantaaap….

•Efek samping obat juga lebih ringan, karena obat dilepaskan ke dalam lambung secara perlahan-lahan, tidak sekaligus. Contoh: Glucophage XR mempunyai efek samping kembung yang lebih ringan dibandingkan Glucophage.

By.Karimah M

KAPAN PERLU HEMODIALISIS?

Topik kelas berat untuk kebanyakan apoteker.

Beberapa orang bertanya kepada saya: kapan sebenarnya seseorang wajib melakukan hemodialisis atau cuci darah? 

Ada beberapa kriteria yang bisa digunakan, namun menurut saya 2 yang terbaik adalah: angka creatinine clearance, atau lebih tepatnya GFR (glomerular filtration rate), dan serum creatinine. Empat kriteria lainnya: uremic syndrome; hyperkalemia; extracellular volume expansion; dan acidosis umumnya akan dipastikan dengan salah satu dari kedua kriteria tersebut.

Hemodialisis (HD), sebagai salah satu “ongkos” diabetes yang tidak tertangani dengan baik, tidak muncul secara tiba-tiba, melainkan melalui proses yang cukup panjang. Saya akan bicara tentang creatinin clearance, yang lebih populer di Indonesia dibandingkan GFR. Meskipun literatur lebih banyak merujuk GFR untuk menetapkan keharusan melakukan HD. Hal yang sama juga berlaku untuk menetapkan tingkat keparahan gagal ginjal: menggunakan parameter GFR.

Seseorang perlu melakukan HD jika:

• Serum creatinine ± 500 mol/L: waktunya menyiapkan pembuluh darah di dekat pergelangan tangan untuk cuci darah, melalui sebuah operasdi. Disebut: AV fistula, dengan menyambungkan arteri dan vena. Jika serum creatinine sudah mencapai 1.000 micromol/L, berarti sudah waktunya untuk mulai cuci darah

• Creatinine clearance or GFR: < 10. Umumnya ketika GFR < 15 yang bersangkutan sudah dipersiapkan untuk menghadapi cuci darah

Fungsi utama cuci darah adalah untuk:

• Membuang kotoran atau sampah sisa metabolisme, terutama yang berbahaya untuk tubuh, yaitu urea dan creatinine. Itu sebabnya salah satu kriteria dalam penentuan HD adalah creatinine clearance

• Membuang kelebihan cairan di dalam tubuh, yang tidak bisa dikeluarkan melalui urine. 

Adapun fungsi endokrin yang sebelumnya dilakukan oleh ginjal, misal: pembentukan hormon untuk produksi sel-sel darah merah, tidak dapat digantikan oleh HD. Jadi pasien cuci darah perlu mendapat suntikan hormon epoietin secara berkala.

Pada kasus yang terbilang “mendadak”, misal: seseorang menderita infeksi yang menyebabkan peradangan pada ginjal dan harus melakukan cuci darah, proses HD bisa dilakukan melalui kateter yang terpasang di dada, yaitu CVC (central venous catheter).

BY A.KARIMAH,M_

* STANDAR penggunaan heparin pd waktu HD buat anti koagulan : 

Kebutuhan heparin sebagai anticlotting bervariasi, tergantung kecenderungan darah untuk menggumpal, terutama di sambungan2 selang dialisis. Umumnya dimonitor secara tidak langsung dari tekanan darah dan heart rate selama dialisis. Jika ada masalah pun umumnya ditangani dulu dengan pemberian larutan NaCl, sebelum diputuskan menambah heparin

* Gagal ginjal sendiri sebenarnya ada 5 tahap, tergantung angka creatinine clearance-nya (CCr). Jika CCr sudah mulai < 40 memang dianjurkan mengurangi konsumsi protein & menggantinya dengan minum Ketosteril. Kalau angkanya sudah < 25 hukumnya wajib. Yup Ketosteril untuk memastikan kebutuhan asam amino esensial tetap terpenuhi.

MENGENAL PIL KB ISI 21

Mayoritas pil KB dibuat dalam kemasan 28 tablet per strip. Pil KB kemasan isi 21 merupakan alternatif, ditujukan bagi wanita yang ingin mendapatkan “day off” minum pil. Artinya ada periode off atau jeda 7 hari tidak perlu minum pil, setelah menghabiskan 1 strip pil KB. Pil berikutnya dari kemasan strip yang baru perlu diminum di hari ke-8 setelah berhenti minum. Ingat hari ke-8 tidak sama dengan 8 hari. Contoh: kalau terakhir minum pil adalah hari Jum’at, maka mulai minum pil dari kemasan baru adalah hari Sabtu berikutnya. Pil KB dengan isi 21 tablet: Diane, Yasmin, Gynera

Kelebihan: ada perasaan “lega” tidak perlu minum pil selama periode menstruasi

Kekurangan: “berbahaya” jika wanita lupa meminum kembali pil di hari ke-8, karena perlindungan kontrasepsi akan berkurang.

Anda dengan mudah mengenali pil KB isi 21 dari kemasannya. Selain itu anda juga bisa mengenalinya dari warna tabletnya. Keseluruhan 21 pil KB ini berwarna dan berukuran sama. Kandungan hormon progestin dan estrogen untuk setiap tabletnya juga sama.

Perbedaan lain antara kemasan 21 dan 28:

- Pil pertama yang diminum boleh dipilih yang mana saja, tetapi harus tertulis nama hari yang sama dengan hari ketika minum pil. Misal: hari Rabu, pilih tulisan RAB dimana saja. Ada tersedia 3 tulisan RAB. Tapi selanjutnya harus mengikuti anak panah yang ada

- Pil pertama dianjurkan diminum pada hari ke-5 mens, bukan hari pertama mens. Alternatif: boleh juga diminum antara hari ke-2 hingga hari ke-5 mens. Tetapi sangat tidak dianjurkan mulai minum pil pertama setelah hari ke-5 mens, tidak peduli berapa lama masa menstruasi anda. Berapa hari anda mengalami menstruasi setiap bulannya sama sekali tidak mempengaruhi cara minum pil KB

- Sampai saat ini belum ada pil KB bermerek dengan harga murah untuk kemasan 21

- Semua merek yang ada menggunakan progestin generasi baru.

SAMPAI KAPAN MINUM OBAT KOLESTEROL?

Pertanyaan ini sering diajukan pasien kepada dokter maupun apoteker. Jawaban paling ngawur adalah: “ya seterusnya”. Jawaban yang bener ada ilmunya. Seperti yang sudah beberapa kali saya tulis, dalam 10 tahun terakhir pengobatan modern memperkenalkan istilah “the objective of therapy”, yang merujuk pada angka-angka, bukan pada gejala, yang lebih bersifat subyektif. Bicara tentang obat kolesterol, yang terutama adalah obat untuk menurunkan kadar kolesterol jahat, yaitu LDL (Low Density Lipoprotein), yang senengnya menempel di dalam pembuluh darah, sehingga aliran darah menjadi terhambat.

Karena tujuan utamanya adalah mencegah komplikasi di jantung dan otak, maka “sampai kapan”nya tergantung beberapa faktor berikut:

- Faktor risiko PJK (penyakit jantung koroner), yang meliputi: 

* Usia: pria > 45, wanita > 55 tahun

* Hipertensi: 140/90

* HDL: < 35 mg/dL

* Perokok

* Riwayat keluarga: orang tua apakah ada yang meninggal karena stroke atau serangan jantung

* Familial hypercholesterolemia: berbadan kurus tapi kadar LDL tinggi

Berapa banyak faktor risiko ini dimiliki seseorang akan menentukan “sampai 

kapan” harus minum obat. Apakah risiko yang dimiliki: tidak ada, 1, 2 atau 

lebih. Contoh: pria usia 30 tahun yang menderita hipertensi berarti 

mempunyai 1 faktor risiko. Sedangkan pria usia 50 tahun yang menderita 

hipertensi berarti mempunyai 2 faktor risiko

- Apakah yang bersangkutan juga menderita diabetes (meskipun sudah diobati)

- Apakah yang bersangkutan pernah mengalami episode nyeri dada (angina pektoris), atau bahkan serangan jantung.

Kesimpulannya adalah: makin banyak faktor-faktor di atas dimiliki oleh pasien, maka makin rendah target yang harus dicapai, perlu waktu lebih lama minum obat, serta dibutuhkan obat kolesterol yang super canggih atau generasi terbaru.

Berikut adalah target yang harus dicapai sesuai dengan jumlah faktor yang dimiliki:

DEFISIENSI VS RESISTENSI INSULIN

Ilmu diabetes "kuno" hanya berbicara tentang defisiensi atau kekurangan insulin, baik secara parsial atau total (diabetes tipe 2 dan tipe 1). Ilmu ini tidak bisa menjawab pertanyaan ketika para penderita diabetes yang rajin minum obat golongan Sulfonilurea tidak mendapatkan hasil sesuai yang diharapkan. Bukankah insulinnya sudah dipacu habis-habisan untuk dikeluarkan dari sel pankreas? Tapi mengapa kadar glukosa di dalam darah tetap tinggi?

Rezulin (troglitazone), yang ditemukan oleh Parke Davis dan mulai dipasarkan tahun 1997, telah “merontokkan” teori lama dan memperkenalkan konsep baru tentang “resistensi” insulin. Resistensi insulin berarti bahwa penderita diabetes tersebut mempunyai insulin dalam jumlah cukup, namun insulinnya malas atau tidak dapat bekerja dengan baik, sehingga kadar gula di dalam darah tetap bertahan tinggi, karena glukosa tersebut tidak dapat masuk ke dalam sel. Kejadian ini tidak berubah meskipun yang bersangkutan telah meminum golongan Sulfonilurea (Daonil, Diamicron, dan kawan-kawan), yang bekerja merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin lebih banyak. 

Rezulin mengibaratkan resistensi insulin seperti sel-sel tubuh kita terkunci (locked), tidak mau menerima glukosa untuk masuk ke dalamnya, atau kuncinya tidak bisa dibuka oleh insulin. Dan ternyata salah satu penyebab resistensi adalah terlalu banyaknya sel-sel lemak di dalam tubuh. 

Rezulin yang termasuk dalam golongan TZD (Thiazolidindiones), kini diwakili oleh Actos. Bekerja di tingkat reseptor, yang akan membuka kunci di sel-sel tubuh, sehingga menjadi unlocked, dan dapat menyimpan kelebihan glukosa. Jadi TZD terutama bekerja di hati, otot dan jaringan lemak. Ketiganya adalah tempat dimana kita menyimpan cadangan glukosa dalam bentuk glikogen, protein dan sel-sel cadangan lemak. Akibatnya kadar glukosa DI DALAM DARAH akan turun.

Gambar-gambar berikut menunjukkan:

- Sel tubuh yag terkunci, sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel. 

- Sel yang sudah terbuka, oleh TZD, sehingga glukosa bisa masuk ke dalam sel.

- Organ-organ dan kadar lipid yang terpengaruh oleh kondisi resistensi insulin. 

- Bagaimana reseptor insulin yang sudah lebih peka dan dihasilkannya “pintu-pintu baru” untuk masuknya glukosa ke dalam sel

 — bersama Cpe Alumni-Itb.

MEKANISME ASPIRIN SEBAGAI ANTI PLATELET

by.Sarmoko Sardimin_

Sharing pengalaman: Beberapa mahasiswa kesulitan untuk menghubungkan konsep satu dengan konsep yang lain dalam menjelaskan peristiwa molekuler atau seluler didalam tubuh. Sebagai contoh penjelasan tentang mekanisme aspirin sebagai anti-platelet. Seperti kejadian presentasi tugas semester lalu, mahasiswa mampu menjelaskan secara detil bagaimana aspirin bisa menghambat enzim siklooksigenase (COX), sehingga nantinya konversi asam arakidonat menjadi tromboksan A2 akan terhambat pula. Namun ketika ditanya “Enzim COX-nya dimana? COX punya siapa?”. (punyanya sel endotel, ada di darah, mmm... #^%&*^$#).

Jawabannya adalah enzim COX yang dihambat adalah berada di dalam trombosit (platelet) itu sendiri. Fungsi trombosit diatur oleh tiga kategori zat:

(1) kelompok pertama terdiri atas zat yang dihasilkan di luar trombosit yang berinteraksi dengan reseptor membran trombosit (misalnya katekolamin, kolagen, trombin, dan prostasiklin).

(2) kelompok kedua terdiri atas zat yang dihasilkan di dalam trombosit yang berinteraksi dengan reseptor membran (misalnya ADP, PD2, PGE2, dan serotonin).

(3) kelompok ketiga terdiri atas zat yang dihasilkan di dalam trombosit yang bekerja di dalam trombosit sendiri (misalnya prostaglandin endoperoksida dan tromboksan A2 (TXA2), nukleotida siklik cAMP dan cGMP, dan ion kalsium).

Aspirin menghambat sintesis tromboksan A2 melalui asetilasi irreversibel enzim COX. Ikatan irreversibel ini menjadi ciri khas dari aspirin dibanding NSAID lainnya (yang hasilnya NSAID lain kurang memiliki efek antiplatelet karena ikatannya reversibel). Ikatan antara gugus asetil dan gugus hidroksil dari residu serin pada posisi 529 dalam rantai polipeptida COX-1 ini mampu menurunkan produksi TXA2 yang berperan penting sebagai vasokonstriktor dan agregator platelet yang poten.

Tromboksan A2 menyebabkan trombosit berubah bentuk, melepaskan granulnya, dan beragregasi (mengelompok). Kita ingat juga bahwa trombosit (platelet) bukanlah suatu sel namun suatu turunan dari megakariosit, yang artinya trombosit tidak memiliki inti sel. Ketiadaan inti sel membuat trombosit tidak memiliki DNA yang bisa menyandi (transkripsi) COX baru ketika COX yang ada telah dirusak oleh aspirin (tidak bisa mensintesis COX lagi sehingga produksi TXA2 nya akan turun). Hal inilah yang membuat dengan dosis 80 mg/hari, aspirin bisa beraktivitas sebagai antiplatelet yang bagus, Masa hidup platelet dalam darah adalah 8-10 hari, aspirin akan mampu menghambat COX selama masa hidup platelet.

Antiplatelet yang lain yaitu klopidogrel dan tiklopidin, memiliki mekanisme aksi yang berbeda (tidak melalui jalur metabolisme prostaglandin). Obat ini mengeblok reseptor ADP pada trombosit (ADP adalah zat kelompok kedua dalam aktivasi trombosit). 

Referensi:

Katzung BG, 2007, Farmakologi Dasar dan Klinik Ed 10, EGC, hal 567

http://www.sciencedirect.com/…/article/pii/S0735109708005706

Bacaan lebih lanjut:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21826075

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21320154

PROFIL SEKRESI INSULIN

Berbicara tentang diabetes, tipe 1 ataupun 2, tidak bisa lepas dari insulin. Yang ingin saya bicarakan adalah pola sekresi insulin oleh organ pankreas, yang menjadi dasar dalam pengobatan oral maupun suntikan, serta evaluasi pengobatan.

Insulin dihasilkan oleh sel beta pankreas, dan dikeluarkan ke dalam darah dengan 2 jenis pola:

• Basal: dikeluarkan dalam jumlah sedikit, terus-menerus, di antara waktu makan dan malam hari. Jumlah insulin yang dikeluarkan relatif stabil, 0,5-1 unit per jam, atau setara dengan 5-15 U/mL darah. Insulin yang dikeluarkan dalam pola basal ini akan menentukan kadar gula darah PUASA. Produk insulin intermediate-acting dan long acting meniru pola basal ini. 

• Terstimulasi: hanya dikeluarkan ketika kita makan. Proses pengeluaran berlangsung beberapa menit setelah makan hingga 30 menit setelah BERHENTI makan. Pola ini menghasilkan kadar insulin yang jauh lebih tinggi (kira-kira 7 kali lipat kadar basal), yaitu 60-80 U/mL. Umumnya dalam waktu 2 hingga 4 jam setelah insulin terstimulasi ini dikeluarkan, maka kadarnya akan kembali ke keadaan basal. Jumlah insulin terstimulasi ini yang akan menentukan kadar gula darah setelah makan (postprandial / PP). Produk insulin rapid dan short acting meniru pola sekresi insulin terstimulasi ini. Jika pelepasan insulin terstimulasi ini bermasalah, sementara insulin basal tidak bermasalah, maka penanganannya adalah dengan Glucobay, yang akan bekerja terhadap makanannya. 

Obat-obatan diabetes oral golongan sulfonilurea dan gliptin (Januvia cs) bekerja merangsang pengeluaran insulin basal maupun terstimulasi.

Jadi, penentuan tipe diabetes 1 atau 2 itu berdasarkan pola basal dan stimulasi ini. 

Untuk  Insulin basal. Plus usia & berat badan. 

Kalau anak2 kurus menderita diabetes, pasti tipe 1

 — by. Arie Karimah.

RESEP DIFLUCAN

by.A.Karimah.M_

Diflucan 150 didesain untuk dosis tunggal pengobatan candidiasis. Kalau sampai diresepkan 3 tablet, most likely ini adalah kasus kambuhan dalam jarak dekat dengan infeksi sebelumnya. Yang sering terlupakan adalah: apotek tidak memberitahukan bahwa tablet tsb tidak boleh diminum 3 hari berturut2. Risikonya adalah: vaginal candidiasis sembuh, tapi muncul bacterial vaginosis. Anjuran: diminum setiap 3 hari menurut saya juga tidak jelas untuk kebanyakan ibu2. Jadi cara terbaik yang saya anjurkan adalah menuliskan di etiket & menginformasikan: ibu, ini obatnya diminum hari ini 1. Nanti hari Selasa baru boleh diminum 1 lagi, dan yang terakhir diminum hari Jum’at. Di etiket ditulis: diminum Sabtu, Selasa & Jum’at @ 1 tablet.

Yang perlu dipertanyakan adalah: untuk apa mendapat Diflucan & Neo Gynoxa? Sangat tidak lazim vaginal candidiasis diobati secara oral & vaginal sekaligus. Salah satu sudah cukup. Kalau infeksinya kombinasi dengan trichomoniasis, maka yang perlu diobati dengan kedua cara adalah trichomoniasisnya. Selalu: komunikasi dengan pasien sangat penting, untuk mencari solusi atas masalahnya

NEBULES & RESPULES:

by.A.Karimah.M_

Bentuk sediaan yang sangat tidak familiar bagi para apoteker di apotek: nebules, respules, unit dose vial. Alasannya klasik: kan pasien cuma beli obat dan nebulisasi atau inhalasinya dilakukan di klinik atau di tempat praktek dokter. Hmmm….kalau cara penggunaannya salah, siapa yang harus menanggung kerugiannya? Lagi-lagi pasien.

Nebules, respules, atau unit dose vial adalah istilah yang berbeda, yang digunakan oleh pabrik berbeda, tapi sebenarnya merujuk pada bentuk sediaan dengan fungsi yang sama:

- Glaxo Smithkline lebih suka menggunakan istilah nebules untuk produk Ventolin & Flixotide mereka

- Astra Zeneca menyukai respules untuk Pulmicort & Bricasma-nya

- Boehringer Ingelheim memilih istilah unit dose vial (UDV) untuk Combivent-nya.

Ketiganya adalah bentuk sediaan sekali pakai untuk inhalasi. Volumenya 2-2,5 mL. Bentuk sediaan ini diciptakan untuk siap pakai, tanpa perlu ditambahi apapun. Tinggal dituang ke dalam wadah obat di dalam nebulizer, dan langsung start. Tergantung merek dan jenis nebulizer, diperlukan waktu 6-12 menit untuk menghabiskan seluruh obat tsb menjadi bentuk kabut uap yang siap dihirup.

ANTIBIOTIK PENISILIN VS SEFALOSPORIN

by.A.Karimah.M_

Saya adalah pencinta simple medication. Logika saya banyak bermain ketika menentukan terapi yang efektif. Teori-teori dasar saya adu, sampai saya menemukan pilihan terbaik. Termasuk dalam hal antibiotik. Penisilin sebagai salah satu antibiotik generasi paling tua, yang ditemukan Alexander Fleming sebelum saya lahir (ya iyalah…) masih tetap digunakan sampai hari ini. Alasan utamanya tentulah: harganya murah-meriah, profil efektivitas & keamanan juga OK. Meskipun satu golongan besar -laktamase, penisilin & sefalosporin mempunyai beberapa perbedaan, selain dalam hal harga:

PENISILIN:

•Perlu diminum 3-4 kali sehari. Bisa jadi cukup merepotkan

•Aman untuk bayi dan anak-anak. Infeksi pada bayi secara umum cukup ditangani dengan penisilin, karena sumber infeksi mereka sangat terbatas. Bayi umumnya tinggal di rumah, dan hanya pergi kemana ibunya pergi. Jadi interaksi dengan penular infeksi sangat sedikit. 

•Infeksi pada anak2 umumnya juga beres dengan penisilin

•Efektif untuk infeksi saluran pernafasan bagian atas

SEFALOSPORIN: 

•Generasi baru cukup diminum 2 kali sehari. Sangat baik untuk mereka yang sibuk, atau anak-anak yang sulit minum obat. 

•Harga jauh lebih mahal dibandingkan penisilin

•Efektif untuk infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bawah

Selain penisilin, anak-anak mungkin memerlukan sefalosporin, karena:

•“Daya jelajah” mereka lebih luas dibandingkan bayi: mereka bisa keluar rumah tanpa ibunya (nggak mungkin kan bayi merangkak sendirian di jalanan, hehe,…)

•Mereka bergaul dengan sesama anak-anak, teman sekolah atau teman bermain, yang mungkin sedang terinfeksi

•Mereka suka berpelukan, minum dari cangkir atau sedotan yang sama dengan teman2nya (infeksi lebih mudah menular)

•Mereka adalah kelompok yang hampir tidak pernah cuci tangan sebelum makan (kecuali emaknya rajin berteriak, hehehe…)

•Mereka lebih banyak bertemu dengan orang dewasa di sekolah maupun di sarana publik & transportasi umum. Orang dewasa inilah penular infeksi nomer satu

Tetapi most of the time, saya tetap mengobati anak-anak juga dengan penisilin, bukan sefalosporin.

LEBARAN & LIPITOR?

by A.Karimah M_

Lebaran tinggal beberapa hari lagi. Berarti opor ayam, sambal goreng ati ampela, rendang, gulai kambing, dan makanan sejenis sebentar lagi akan menyerbu meja makan keluarga menengah ke atas negeri ini. Yang sungguh sangat menyedihkan buat saya adalah: sebagian masyarakat beranggapan bahwa Lebaran kan setahun sekali, jadi makan makanan berkadar lemak dan kolesterol tinggi itu boleh2 saja. Pan ada Lipitor buat netralin. Begini nih akibatnya kalau kehadiran apoteker tidak dirasakan oleh masyarakat. Ilmu ngawur menyebar luas dari mulut ke mulut. Mohon dibaca baik-baik ya penjelasan saya berikut ini:

Lipitor, and other lipid lowering agents belong to Statin group, bekerja mengurangi produksi LDL oleh hati. BUKAN mengurangi penyerapan lemak dan kolesterol dari makanan di usus. Padahal maksud masyarakat minum obat itu kan tidak mau mendapat tambahan kolesterol dan lemak dari makanan tho? Kagak nyambung bro & sis!

Lipitor, dengan kemamuannya yang sangat besar untuk menurunkan kadar LDL, sebenarnya dibutuhkan oleh mereka yang mempunyai kadar kolesterol tinggi DAN menderita diabetes. Kenapa? Karena risiko mereka terkena serangan jantung & stroke SANGAT TINGGI, sehingga kadar kolesterolnya harus diturunkan serendah2nya, atau bahasa ilmiahnya LDL kudu kurang dari 100 mg/dL.

Lha kalau sekarang masyarakat sedang beramai2 ingin minum Lipitor saat Lebaran nanti, padahal kadar LDLnya berapa saja mungkin mereka nggak tahu dan nggak pernah periksa di laboratorium, terus bagaimana? Jika kadar kolesteroln turun drastis, hati2 bahaya! Kadar kolesterol yang terlalu rendah akan menurunkan daya ingat dan hasrat seks. Why? Karena kolesterol dibutuhkan untuk:

•Regenerasi dan keutuhan membran sel-sel saraf di otak

•Menjaga keutuhan sel-sel saraf

•Pembentukan hormon seks. 

•Repot kan kalau ajaran ngawur menyebar kemana2?

Bagi yang ingin mengurangi penyerapan kolesterol dan lemak dari makanan super duper lezat tersebut, teteup kudu diingat makanannya nggak boleh banyak2, obat yang tepat adalah Xenical dan Ezetrol. Mau tahu isinya? Tanyalah apoteker di apotek terdekat dengan rumah anda.

Xenical akan mengurangi penyerapan lemak dari usus, sehingga sebagian besar yang anda makan akan dibuang bersama eek. Ezetrol akan mengurangi penyerapan kolesterol dari usus. 

Itu ilmu yang bener. Roche dan MSD, kalian utang banyak sama aku.

Selamat bersiap menyambut Lebaran

LEBARAN & DIABETES

Hallooo…penderita diabetes, masih pingin makan ketupat Lebaran hari Jum’at nanti? Baca baik2 ya tulisanku ini. Anda dikatakan menderita diabetes kalau kadar gula darah puasa 126 mg/dL atau lebih. Maksudnya puasa disini bukan puasa sekarang, tapi puasa tidak makan dan minum apapun kecuali air putih selama minimum 8 jam. Artinya, kalau mau tahu kadar gula darah puasa sekarang, dan saat ini anda tengah berpuasa Ramadhan, berarti pengecekan dilakukan jam 1 siang ke atas, bukan pagi2. Anggap aja mulai puasa jam 4.30, jadi jam 1 siang teh sudah 8,5 jam. Begitu yaaaa……..

Kembali ke urusan ketupat: jika anda saat ini sudah biasa minum obat diabetes, dan kadar gula darah puasa anda terkontrol, artinya di kisaran angka 126, atau bahkan lebih bagus lagi kurang dari 126, maka jika anda tidak tahan kalau tidak makan ketupat waktu Lebaran, please………tambahkan 1 lagi obat, yang akan mencegah agar karbohidrat dari ketupat atau lontong tidak menambah kadar gula darah anda secara drastis. Hati2 juga jangan sembarangan minum sirup di setiap rumah yang anda kunjungi. Hehehe…..

Obat yang saya anjurkan adalah Glucobay. Obat ini akan memperlambat proses metabolisme ketupat menjadi glukosa di usus, dan mencegah sebagian glukosa yang terbentuk agar tidak masuk ke dalam pembuluh darah, melainkan langsung dibuang bersama tinja. Manfaat yang akan anda peroleh:

•Jika anda makan ketupat tanpa Glucobay: akan terjadi lonjakan kadar gula darah, yang bisa sangat sulit untuk diturunkan. 

•Jika anda makan ketupat bersama Glucobay: kadar gula darah hanya meningkat sedikit, bukan melonjak. Jadi, cara ini lebih aman. Untuk memastikannya, silakan cek kadar gula darah puasa di rumah, pada hari Lebaran +1 atau + 2. Jika ternyata masih meningkat banyak, misal karena nyendok opornya kebanyakan, maka H+2 dan H+3 dan seterusnya adalah waktunya untuk “menebus dosa”: silakan ambil pakaian renang, pakaian jogging, atau sepatu olah raga anda. Sok atuh berenang atau jogging / bersepeda keliling kompleks selama 1 jam setiap hari, sampai waktunya masuk kerja kembali. Atau ya selamat berpuasa 7 hari di bulan Syawal

Karena cara kerja Glucobay yang unik di atas, mencegah metabolisme ketupat dan menghambat penyerapan glukosa dari usus masuk ke dalam darah, maka aturan minumnya juga unik: minum Glucobay setelah SUAPAN PERTAMA ketupat anda. Jadi supaya tidak lupa, letakkan di samping piring anda sebelum mulai makan. Lihat gambar di bawah. Jangan ngobrol dulu yaaaa sebelum minum obat, takutnya nanti kebablasan makannya. Karena kalau anda telat meminumnya (setelah selesai makan), bisa jadi sebagian ketupat sudah jadi glukosa. Jadi nggak ada gunanya dong obatnya…..

Silakan minum Glucobay setiap kali makan ketupat atau lontong.

Enjoy the big festival of Hari Raya Idul Fitri...by A. Karimah M_

OBAT ALERGI

by A.Karimah.M_

Ditemukannya obat alergi dosis sekali sehari membuat sebagian besar dokter dan apoteker latah: semua alergi diobati dengan Claritin atau Incidal. Apakah hal tsb merupakan tindakan yang tepat? Mari kita lihat dulu apa yang sebenarnya terjadi pada alergi?

Alergi adalah reaksi berlebihan, atau hipersensitif, terhadap “sesuatu”, yang bagi kebanyakan orang lainnya tidak menimbulkan masalah sama sekali. Reaksi berlebihan ini bisa muncul di berbagai lokasi di tubuh kita:
•Kulit: merah, gatal dan bengkak
•Mata: gatal dan berair
•Saluran pernafasan: bersin-bersin, hidung berair, sesak nafas
•Saluran pencernaan: mual, muntah atau diare

MAKROLIDA VS QUINOLON

by.A.Karimah.M_

Buat saya, Makrolida dan Quinolon adalah alternatif untuk Penisilin dan Sefalosporin. Makrolida berkembang sangat pesat, mirip dengan Sefalosporin. Karakter generasi lamanya berbeda jauh dengan generasi baru, jadi agak sulit membuat overviewnya. Quinolon, saya menyebutnya sebagai “antibiotik khusus untuk orang dewasa”.

Beda keduanya: